不同通气方式在晚期中央型肺癌介入治疗中的应用对比

完成单位: 达州市中心医院
参与研发人员: 胡许平、王耀华、李军、吴文双、陈秋宇、廖超、王亮、王红军
评价机构: 达州市科兴技术转移中心
专家组成员: 曹前、杨三春、陈练强、郑治国、吴忠德
评价完成时间: 2021年4月8日
成果类别: 基础理论
所属区县: 达州市通川区
成果简介:
一、任务来源及项目简介(计划项目应写明计划名称及编号,计划外的应说明是横向委托或自选项目,简要说明项目立项背景(研究背景)、总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线)
计划名称:不同通气方式在晚期中央型肺癌介入治疗中的应用对比
   :四川省卫生计生委科技项目 18PJ167
立项背景:肺部恶性肿瘤是目前全球病死率最高的恶性肿瘤,是我国肿瘤致死的第一大病因。虽然迄今为止,肺癌诊断手段已取得很大的进展,但临床上约86%的肺癌在确诊时已属晚期,治疗十分棘手。中央型肺癌由于其部位多在气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管,因此易影响呼吸功能,造成严重呼吸困难,影响患者的生活质量甚至导致死亡。加之此类患者年龄通常较大、全身状况差,亦不能耐受外科手术,临床治疗十分困难,疗效往往也不尽人意。
随着介入呼吸病学的发展,气道病变的诊断和治疗历经了革命性的变化。通过纤维支气管镜或者硬质支气管镜进行的相关内镜治疗,其中包括激光烧灼、电凝、冷冻疗法、氩气等离子体凝固,相关介入治疗应用越来越广泛。此类气管手术麻醉的关键在于气道管理,必须确保气道通畅、通气氧合良好,同时还需为手术提供开阔的术野,避免影响手术操作,所以,大气管手术麻醉通气方式的选择就显得特别重要。如何建立安全气道是气管手术围手术期的一个重要问题,须在气道存在病变和进行手术操作的同时保证足够的气体交换。目前可供选择的持续供氧方式很多,包括:鼻导管、面罩、喉罩、硬支气管镜及气管内插管。目前全麻下气道介入治疗的患者通气方式主要有三种:气管内插管通气、喉罩及通过硬质支气管镜侧孔通气。就气管内插管通气而言,使用率相对较低。因为部分年龄较小或者个子娇小的患者,支气管镜可能无法通过气管导管。
对于气道内的肿瘤,国外多采取全身麻醉下通过硬质支气管镜结合机械通气技术来进行。但所需手术器械繁多,价格昂贵,国内难以开展。因此此类手术,国内主要采用可弯曲纤维支气管镜进行治疗。纤支镜治疗气道肿瘤,目前国内多采用喉罩通气。它具有以下优点:无需喉镜辅助,放置相对简单;全麻和深度镇静时可有效保证气道安全、纤支镜易进入(即使是儿童),最值得注意的是喉罩放置位置在喉上,并未置入气管。放置喉罩后,支气管镜更易进入声门下的结构和病变。
对于重度气管狭窄的病人,不仅清醒局部麻醉下无法耐受纤维支气管镜检查,而且在全麻诱导后存在无法建立有效气道的风险。对于此类病人,我们往往会选择体外膜肺氧合辅助或者体外循环下完成气道手术,但是此类麻醉花费明显增高。高频喷射通气导管较细,较容易通过气管肿瘤狭窄部位,还可以用小号导尿管或吸痰管插过气管肿瘤狭窄部位作为喷射通气导管通气。具有小潮气量、低气道压、不干扰自主呼吸、混合供氧,对手术操作基本无影响。既然如此,支撑喉镜引导下喷射通气同样作为声门上通气方式的一种,亦可应用于气道肿瘤介入治疗。但是,相对于喉罩在气道肿瘤中的应用而言,支撑喉镜引导下喷射通气在此类手术中基本无应用。从2014年起,我院开始在气道介入手术中采用支撑喉镜引导下喷射通气,发现效果良好,但未能系统采集数据,与传统喉罩通气进行对比研究。目前国内外亦无相关报道。
总体思路:收集择期拟行中央型肺癌介入治疗的患者30例,观察全麻喉罩通气和支撑喉镜引导喷射通气两种不同通气方式,在纤维支气管镜介入治疗晚期中央型肺癌患者中的应用,比较其对患者血流动力学、肺通气交换功能、手术时间、呼吸道并发症、治疗前后第一秒呼气容积及用力肺活量、治疗前后的气道直径、血清中CA125含量的影响,同时探讨术者及麻醉医生对两种不同通气方式满意度。
主要研究内容:本研究选择了择期拟行纤维支气管镜介入治疗晚期中央型肺癌患者30例,常规全麻诱导后分别采用喉罩通气或支撑喉镜引导下喷射通气。分别记录:喉罩或支撑喉镜放置前5min、喉罩或支撑喉镜放置即时、放置后5min心率、平均动脉压;术前、术中Spo2、PO2、PCO2;术中Spo2是否下降;麻醉时间、手术时间、相关麻醉药物用量;术后相关并发症(包括:喉头水肿、声音嘶哑、牙唇损伤、喉痉挛及支气管痉挛以及其他不可预知的并发症);治疗前后第一秒呼气容积及用力肺活量;治疗前后的气道直径;血清中CA125含量;术后咽喉部疼痛评分;手术者及麻醉医生满意度评分。
关键技术:支撑喉镜放置;喉罩放置;使用喷射通气导管行喷射气;桡动脉穿刺置管并行连续动脉测压;气道直径测量;血清中CA125的测定
二、应用领域和技术原理
应用领域:支撑喉镜引导下喷射通气用于晚期中央型肺癌患者全身麻醉后通气以保证患者氧供。
技术原理:患者全身麻醉诱导后,由同一耳鼻喉外科医师放置支撑喉镜成果暴露声门,位置固定后由同一麻醉医师经支撑喉镜侧孔(即光源入口)放置并固定喷射通气导管,接KR—IIIB型喷射呼吸机(南昌凯马有限公司)用纯氧进行喷射通气。调节通气频率18-30次/min,喷射通气的压力一般为l kg—3 kg,潮气量大小以肉眼可见胸廓起伏为宜,此时成年人的潮气量大约为400 ml一600 ml,术中频率及潮气量根据患者血气调节。
三、性能指标(检测报告中数据为准)
具体指标如下:喉罩或支撑喉镜放置前5min、喉罩或支撑喉镜放置即时、放置后5min心率、收缩压、舒张压及平均动脉压;术前、术中Spo2、PO2、PCO2;术中Spo2是否下降;手术时间、相关麻醉药物用量;术后相关并发症(包括:喉头水肿、声音嘶哑、牙唇损伤、喉痉挛及支气管痉挛以及其他不可预知的并发症);治疗前后第一秒呼气容积及用力肺活量;治疗前后的气道直径;血清中CA125含量;术后咽喉部疼痛评分;手术者及麻醉医生满意度评分。
四、与国内外同类技术比较
在气道介入治疗中,喉罩通气在国内外报道较多。使用喉罩连接改良三通,一端连接喉罩通气,一端连接呼吸机进行控制呼吸;另一端覆盖密封帽,用于气管镜进出。Lida Fadaizadeh 等以83例行气管镜检或治疗的患者为研究对象,对比了硬质气管镜喷射呼吸及喉罩两种通气模式的效果,发现喉罩通气下患者术中氧合更好,血流动力学更稳定,支气管镜更易进入气道,并发症更少。国内多位学者也在喉罩通气全麻下进行了多项气道内介入治疗的研究,通气效果良好。
既然如此,支撑喉镜引导下喷射通气同样作为声门上通气方式的一种,亦可应用于气道肿瘤介入治疗。但是,相对于喉罩在气道肿瘤中的应用而言,支撑喉镜引导下喷射通气在此类手术中基本无应用。赵邦术等在一例巨大气管内肿瘤切除术麻醉处理的个案报道中提出,对于低位巨大气管肿瘤切除术可采用高频喷射通气,但仅限于个案报道,尚无相关的系统研究,国内外亦未见相关报道。
五、成果的创造性、先进性
目前国内外尚无支撑喉镜喷射通气应用于气道介入治疗的系统报道研究,本研究发现喷射通气组患者术中患者氧合良好,手术操作视野开阔,手术医师及麻醉医师满意度高,并发症少,可安全用于气道介入治疗患者,为该类手术临床麻醉管理提供了一种新的通气手段。
 六、作用意义(直接经济效益和社会意义)
(1)支撑喉镜引导喷射通气方式可安全用于全麻下气道肿瘤介入治疗,但整个手术过程中需一名耳鼻喉外科医生全程在场协助,手术收费需增收支撑喉镜费用,即每人每次1070元。
(2)使用支撑喉镜引导下喷射呼吸使术野更加开阔,在缩短手术时间的同时,减少了麻醉药物用量,虽然手术费用增加,但总费用无明显增高,可在气道肿瘤介入治疗中应用推广。
(3)对于气道狭窄较重,可能存在气管塌陷,喉罩通气无法保障通气的患者,由于高频喷射通气导管较细,较容易通过气管肿瘤狭窄部位,也可用小号导尿管或吸痰管插过气管肿瘤狭窄部位作为喷射通气导管行喷射通气,免去了部分患者需体外循环下行相应介入手术,大大降低患者花费。
七、推广应用的范围、条件和前景
推广应用范围:行气道介入治疗的全身麻醉患者,包括中央型肺癌、气道狭窄支架植入、气道狭窄瘢痕松解以及呼吸内科全麻纤维支气管镜检。狭窄较重尤其是气道塌陷风险较高的患者,可考虑使用改技术,但术前应充分评估塌陷风险,是否需要在备体外循环或体外膜肺的前提下实施该技术。
推广应用条件:具备资质并已开展气道介入治疗的相关科室;经验丰富的麻醉医师;支撑喉镜;喷射呼吸机
推广应用前景:该技术可为手术医师提供更广阔的视野,保证患者充分氧供,可应用于所有医院的气道介入治疗相关的全身麻醉患者。
八、存在的问题和改进意见
存在的问题:由于行晚期中央型肺癌介入治疗的患者相对较少,因此病例收集进程缓慢,总共仅30例,样本量相对较少。
改进意见:可适当延长研究周期,加大样本量。