彩色多普勒超声引导下与盲穿置入PICC导管在极低出生体重儿的应用对比研究

完成单位: 达州市中心医院儿科新生儿病区
参与研发人员: 刘慧、廖永生、冉琼、高有淑、陈冬梅、贺显庆、黎紫雯、张本金、唐国红、欧婉婷
评价机构: 达州市科兴技术转移中心
专家组成员: 郑东、王蕾、张中翠、王妮、严娟
评价完成时间: 2020年12月12日
成果类别: 应用技术
所属区县: 达州市通川区
成果简介:
一、任务来源及项目简介(计划项目应写明计划名称及编号,计划外的应说明是横向委托或自选项目,简要说明项目立项背景(研究背景)、总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线)
新生儿PICC在我国临床应用已有10余年,经过十几年的临床实践和研究,置管技术日臻完善,尤其为需要中长期输液及输注刺激性药物的患儿提供一条理想的静脉通道,减少患儿痛苦。但由于低出生体重儿(胎龄<32周、出生体重≤1500g )静脉非常浅表、易破,且1.9Fr的PICC导管无导丝,穿刺难度较大,目前大多数医院采取的是盲穿,置管后仍然采用床旁X线定位技术。X线定位技术只是某一体位的短暂定位,导管尖端的最终位置可能处于不断变化中,手臂的运动可显著影响PICC导管尖端位置,而PICC从上腔静脉或下腔静脉移位至心脏可能造成致命性的心包积液、心包填塞、心肌穿孔。且在上腔静脉边缘或上腔静脉与右心房交界处的界限并不清楚,因此,胸部X线定位导管尖端位置往往是不精确的,并受观察者及主观因素的影响。在住院过程中,由于疾病的痛苦、饥饿、不良刺激等影响,患儿常处于哭闹、活动频繁或易激惹状态,导致早产儿活动幅度也较大,但这种持续的影响在X线胸片中不能完全动态体现,且考虑到伦理原则,X线检查不能频繁进行,只有当患儿病情变化或出现并发症时才能进行X线检查,才有机会发现病情变化可能与导管尖端位置有关,一般进行PICC穿刺患儿需要放射科予以X线胸片支持,而拍x线胸片时患儿甲状腺、胸腺不易遮挡防护,对陪同检查的医务人员也有辐射的危险,由此亦应减少不必要的X线检查,而超声引导下PICC其可以直观地显示血管的解剖结构,具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间、减少并发症等优势,不仅能减轻穿刺患者的痛苦,同时为护理人员提供了一种安全有效的输液途径,做到“心中有数”,避免了医疗资源的浪费。
  二、应用领域和技术原理
应用领域:低出生体重儿(胎龄<32周、出生体重≤1500g )
技术原理:采用美国B-D公司生产的1.9Fr规格的PICC穿刺包,由具备PICC穿刺资质的护士穿刺置管,患儿均选择上肢肘部静脉(贵要静脉、正中静脉、头静脉),首选贵要静脉,患儿穿刺侧手臂外展90°,测量穿刺点沿静脉走行至右胸锁关节再向下至第2肋间的长度。将患儿置于远红外线辐射床,予以心电监护及经皮血氧饱和度检测,哭闹的患儿给予水合氯醛镇静。常规消毒、铺巾,应用彩色浅表高频探头(频率为10-13MHz)超声诊断仪选择血管。了解肘部血管的状态、大致走向、位置、深度、和直径等,并在皮肤上做标记。穿刺过程中用超声实时引导,在分支处将超声探头压瘪非目的血管,穿刺成功后用4c低频探头在胸骨上窝扫查上腔静脉,确认PICC管在上腔静脉,然后用拍X线片确定导管尖端所在位置。
三、性能指标(检测报告中数据为准)
1、选择需要使用PICC的极低出生体重儿,体重≤1500g,静脉营养时间超过2周,凝血功能正常,生命体征稳定者;排除标准:①不能找到合适静脉;②静脉有其他用途;③预置管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、手术、臂丛神经损伤、锁骨骨折、凝血功能障碍;④父母拒绝。
2、观察组、对照组各30例,置管前由医生告知家长,取得家长同意并签字后下达医嘱由专业培训护士进行操作。
3、观察指标:PICC置管一次成功率、导管异位率;置管时间、出血量、皮下血肿、机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染情况。
统计学方法:数据录入完毕后,用SPSS20.0软件对所得数据进行统计与分析,P<0.05代表差异显著,有统计学意义。
结果:
两组患儿PICC置管一次性成功率及导管异位率对比
观察组患儿PICC置管一次成功率明显高于对照组,观察组患儿导管异位率明显低于对照组,两组对比差异明显,具有统计学意义(P<0.05).
                                两组患儿PICC置管一次性成功率及导管异位率对比
组别  例数(例) PICC一次性成功率[例/(%)]  导管异位率[例/(%)]
对照组    30           24(80.0)                6(20.0)
观察组    30           30(100.0)               1(3.3)
X2                 _                     8.921                  7.636
P值       _             <0.05                   <0.05
 

两组患儿出血量及导管留置时间对比
两组患儿出血量对比无显著差异,无统计学意义(P>0.05),观察组患儿导管留置时间明显长于对照组,两组对比差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。
                
两组患儿出血量及导管留置时间对比
 

组别     例数(例)    出血量(ML)     导管留置时间(d)  
对照组     30           5.6±1.2           12.5±1.2
观察组     30           5.3±1.1            28.4±2.5
T值        —             0.516               9.627
P值        —             >0.05               <0.05

两组患儿置管期间并发症发生率对比
研究组患儿置管期间并发症发生率明显低于对照组,两组对比差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。
           两组患儿置管期间并发症发生率对比

组别    例数    皮下血肿   机械性静  静脉血栓   导管相关  并发症发
(例)    (例)    脉炎(例)  (例)   性感染   率[例/(%)]
对照组    30       2           1          1        1        5(16.7)
观察组    30        1          0          0        0       1(3.3)
X2                 ——                ——                  ——                 ——               ——            7.182
P值       —      —       —          —        —          <0.05
研究的结果:本研究中,对两组行PICC置管术治疗的极低出生体重儿分别采用盲穿穿刺置管和在多普勒超声心动图引导下置入PICC置管,对比两组置管效果,结果显示观察组患儿PICC一次性成功率、导管留置时间均明显高于对照组,观察组患儿导管移位率、并发症发生率均明显低于对照组,两组患儿出血量无明显差异,说明选用多普勒超声心动图行PICC置管效果优于盲穿穿刺置管。另外X线在PICC尖端定位中仅提供静态的、单一的影像,在操作中要求手臂持续保持理想位置,而超声心动图在PICC尖端定位过程中提供实时信息,便于在肢体运动及体位改变时影像精确的视觉化,可以评估、降低心肌并发症,尤其是心包积液、血栓大发生率,确保尖端准确定位。
四、与国内外同类技术比较
通过检阅国内文献,现在越来越多的学者认为初期应用简单X线摄像技术,联合应用超声心动图是评估新生儿PICC导管尖端位置的金标准。X线在PICC尖端定位中仅提供静态的、单一的影像,在操作中要求手臂持续保持理想位置,而超声心动图在PICC尖端定位过程中提供实时信息,便于在肢体运动及体位改变时影像精确的视觉化,可以评估、降低心肌并发症,尤其是心包积液、血栓发生率,确保尖端准确定位。国内对早产儿超声引导下PICC穿刺术或PICC导管尖端超声定位的研究报道较少。
经科学技术部西南信息中心查新可知:彩色多普勒超声引导下与盲穿置入PICC导管在极低出生体重儿治疗中的临床应用,超声引导下PICC穿刺术或PICC导管尖端超声定位术研究,在所检文献以及时限范围内,四川省内未见文献报道;盲穿与超声引导置入PICC导管在极低出生体重儿治疗中的对比研究,国内未见文献报道。
五、成果的创造性、先进性
本研究多普勒超声心动图行PICC置管是优于盲穿置PICC导管,超声多普勒定位方便、快捷、无创,通过穿刺前对血管进行全面评估,选择血管条件最好的血管进行穿刺,可避免在盲穿过程中因血管狭窄,畸形导致的送管困难。送管过程中可随时监控导管尖端,及时对导管尖端进行调整,减少盲穿,反复送管给血管和导管带来的损伤,提高置管成功率。盲穿需X片定位导管尖端位置,挪动患儿,造成肺泡的二次损伤,多普勒超声心动图行PICC置管患儿相对舒适,在整个穿刺过程中未中断患儿的一切治疗,患儿病情稳定。此技术的开张,我院成为川东地区第一家新生儿在超声心动图引导下行PICC置管术,填补了川东地区空白,使我院护理操作技术迈向新台阶,大大提高极低出生体重儿的抢救成功率,因在超声心动图引导下行PICC置管术优于盲穿行PICC置管术,省内、国内未见文献报道,可在省内、国内大力推广,为医院增加社会效益。
六、作用意义(直接经济效益和社会意义)
直接经济效益:2015年6月-2019年4月,我科室共收治了2206名新生儿,其中极低出生体重儿有183名,取得家长同意在彩色多普勒超声引导下行PICC置管的有123名,其中男婴57名,女婴66名,体重在800-1500Kg之间,在超声心动图置PICC导管一次性成功的有116名,一次性成功率达94.3%。
彩色多普勒超声引导下行PICC置管费用目录:一次性使用中心静脉导管包(PB-ABC/1.9F)1800元;彩色多普勒超声180元;中心静脉穿刺置管术78元;每天行PICC冲封管4次,每次计费动静脉置管护理6元x4次,10ml空针0.44元x4次。
2015年6月-2019年4月在彩色多普勒超声引导下行PICC置管的有123名,平均每人留置时间22.5天,平均每人行PICC置管总共费用2637.6元,123名共收益324424.8元,除去一次性使用中心静脉导管包(PB-ABC/1.9F)、10ml空针材料费用,剩余每人798元,123名x798元,共计产生经济效益98154元。
 社会意义:本研究多普勒超声心动图行PICC置管是优于盲穿置PICC导管,超声心动图置PICC导管一次性成功率高、避免了患儿反复穿刺带来的痛苦,保护血管,减少盲穿PICC反复静脉穿刺对外周血管的刺激,减轻血管乃至皮肤的损害。普勒超声心动图行PICC置管留置导管时间长,可保证输液的连续性且利于抢救用药,建立长期的静脉营养通道,满足于较长时间的临床治疗。同时减轻护士工作量,减少针刺伤发生率;多普勒超声心动图行PICC置管时心肌并发症,尤其是心包积液、血栓发生率较低,置管后机械性静脉炎、导管堵管、导管移位等并发症低。
七、推广应用的范围、条件和前景
本研究多普勒超声心动图行PICC置管是优于盲穿置PICC导管,超声心动图置PICC导管一次性成功率高、避免了患儿反复穿刺带来的痛苦,留置时间长,满足于较长时间的临床治疗,机械性静脉炎、导管堵管、导管移位等并发症低,是值得临床推广,但是超声心动图置PICC导管需要经过专业培训的专科护士进行,培养一名能行PICC置管的专科护士,必须要有丰富的临床经验,通过外出学习后取得培训证书,同时要学习多普勒超声心动图机器的使用,才能在临床上进行实践,这就限制了人才。多普勒超声心动图机器价格昂贵,某些医院没有这项设备,从而限制了此项技术的开展。研究多普勒超声心动图置PICC导管,虽然对患儿是有利的,但是用超声心动图置PICC导管比起盲穿置PICC导管额外增加了患儿的费用。
八、存在的问题和改进意见
存在问题:
1、置管的专科护士要学习多普勒超声心动图机器最基本的使用,才能在临床上进行实践。
2、使用超声引导PICC置管的成功率主要取决于操作者的经验和患者的血管状况,需要经过手眼协调的经过专科培训的护士进行。
3、多普勒超声心动图机器价格昂贵,某些医院没有这项设备。
4、使用超声心动图置PICC导管比起盲穿置PICC导管额外增加了患儿的费用。
改进措施:
1、置管的专科护士需掌握多普勒超声心动图机器最基本使用,会使用最基本的多普勒超声心动图操作才能进行置管。
2、科室应有计划的选取取得“专科护士”合格证的穿刺技术丰富、手眼协调好的护士进行培训“彩色多普勒超声置入PICC”。