急性心肌梗死急诊介入治疗的临床应用研究

完成单位: 宣汉县人民医院
参与研发人员: 马轩、苏飞、冉启军、肖刚、叶胜桢、张尧、向守平、何国敬
评价机构: 国家技术转移西南中心达州分中心
专家组成员: 冯达应、苟华良、冯胜红、冯永生、何彦
评价完成时间: 2020年12月8日
成果类别: 应用技术
所属区县: 达州市宣汉县
成果简介:
一、任务来源及项目简介(计划项目应写明计划名称及编号,计划外的应说明是横向委托或自选项目,简要说明项目立项背景(研究背景)、总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线)
(一)研究背景
冠心病是目前心血管系统常见疾病,病员会有胸闷胸痛及心累气促等症状,常按胃病治疗,而心电图及心脏彩超只能是初步筛查,而冠状动脉造影目前仍然是冠心病诊断的金标准。对于严重病变,特别是冠状动脉急性血管阻塞,表现为ST段抬高型心肌梗死,随时危及生命,死亡率在30%左右,堵塞时间越长,死亡率越高。而对于这类疾病,急诊介入治疗可以实现血管在短时间内再通,若有严重狭窄,可以直接支架植入手术,挽救病人生命,有立竿见影的效果。(2019急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南,I类推荐,发病12 h内;Ⅱa类推荐,发病12~24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据)。冠状动脉造影及支架植入手术是采用介入微创的方法穿刺桡动脉或股动脉,在大型数字化血管造影机下,通过我们的导管导丝完成的一系列操作。随着介入技术的逐渐放开,作为县及医院能力建设推荐标准,县级医院也开始逐渐开展此项技术。我科自2015年6月开始开展冠状动脉造影及支架植入手术 ,2015年6月到2019年12月一共完冠状动脉造影 1723例及支架植入手术331 例,其中急性心肌梗死急诊介入治疗130例,术后随访1-12个月疗效满意。
 
(二)总体思路
既往基层医院没有DSA设备,没有专业人员进修学习,遇到心肌梗死,一般给以溶栓治疗,但出血风险高,再通率低,时间窗短,不通或已通仍然需上级医院血管造影评估及必要时支架植入。或直接转到上级医院,同样会耽误大量的时间,失去大量的生命。突显了贫困山区,基层老百姓看病难,看大病,危重病更难,通过相关仪器设备配置及专业人员的培训学习,希望能在家门口解决急危重症,实实在在的我县老百姓谋取健康福利。
 
(三)主要研究内容
1、入选标准:
(1)持续性胸痛时间≥30分钟,但<24小时;
(2)相邻2个或更多导联ST段抬高在肢导联≥0.1MV,胸导联≥0.2MV或新出现的完全性左(或右)束支阻滞;
(3)排除主动脉夹层;
(4)心肌损伤标志物升高或不高(时间太短)。
2、排除标准  
  (1)病员及家属不同意;
(2)濒临死亡;
(3)已知造影剂过敏;
(4)发病时间>24小时。
3、术前准备  常规穿刺右侧桡动脉及股动脉,故腹股沟区备皮,左侧置静脉留置针及静脉通道。
4、手术设备及器械   血管介入科手术室、DSA(大型数字化血管造影机)及成像系统,多导联腔内压及心电监护仪,血管穿刺鞘、造影导丝,造影导管,环柄注射器、三联三通、压力延长管,指引导管、指引导丝、预扩球囊,后扩球囊、抽吸导管、支架系统等。
5、手术方法   
(1)冠脉造影:患者平卧位,选择右侧桡动脉(或股动脉)为穿刺血管,常规消毒铺巾,1%利多卡因局部麻醉。穿刺桡动脉或股动脉,置入6F血管鞘,经鞘管内注射2000u肝素。经鞘管送入导引钢丝,经导引钢丝送入多功能造影管送至主动脉窦,连接压力延长管、压力传导器、三联三通、环柄注射器后,通过多个体位立体观察冠状动脉各主支及分支血管。
(2)冠状动脉造影结果及评定标准:
冠脉开口、主干情况;前降支主支及分支血管情况;回旋支主支及分支血管情况;右冠状动脉主支及分支血管情况。
血管没有狭窄,考虑为正常血管,无需特殊治疗。
主支狭窄≥50%诊断冠心病,<50%考虑为冠状动脉硬化,药物治疗。
主支血管狭窄≥70%,且有相关症状,可考虑支架植入手术。
主支血管狭窄=100%,符合急性ST抬高型心肌梗死心电图及血液改变,需急诊介入治疗。
(3)介入治疗:明确了堵塞血管,家属可以通过屏幕直观的看到,与家属沟通,若同意及签署同意术后。开始冠状动脉介入治疗,共计给予肝素100U/kg,将指引导管(EBU 、JL、JR根据不同情况选择合适的指引导管),将指引导管放至冠脉开口,将BMW导丝(或其他)通过闭塞段送到血管远段,冠脉内可给以硝酸甘油、替罗非班、溶栓药,机械性球囊通过病变,恢复血流,再次造影,看清狭窄的部位,若由严重血栓需抽吸导管冠脉内抽吸血栓,狭窄部位明确后可给以支架植入,由远及近送入支架于狭窄处分别释放支架,造影示狭窄消失,TIMI血流3级。退出指引导管、导丝,敷料包扎后,平车送回病房。
(4)术后观察:心电监护,观察胸痛缓解情况,术后常规心电图检查,观察是否由ST段回落。
观察穿刺部位及肢体情况,穿刺桡动脉,使用压迫器压迫穿刺点,2小时减压一次,约3次减完;若穿刺股动脉需制动12小时,酌情减压,12小时后根据穿刺部位情况看是否可以下床活动,若疼痛难忍可给以曲马多对症处理。同时术后常规生理盐水500-1000ML水化加速造影剂排泄。
(5)手术结果: 术中冠脉造影明确前降支堵塞60例、右冠状动脉堵塞46例、回旋支堵塞24例。共计130例,112例血管再通后狭窄部位植入支架,18例仅给以球囊扩张,2例不成功(术中突发心律失常),成功率96.4%,死亡率3.6%。
(6)观察指标:术后患者胸痛是否缓解、心电图观察是否有ST段回落、住院期间,心肌损伤标志物峰值是否提前,下降速度是否增快、住院时间是否缩短。128例病人术后胸痛均得到了明显缓解、心电图ST段95%病人明显回落,5%病人心电图ST段住院期间逐渐回落、心肌标志物峰值提前,下降速度快、住院时间3-9天,较非手术病人明显缩短。术后随访1-12个月疗效满意,再次心肌梗死0例,心衰发生10例,发生率7.6%,经分析均为年龄大于70岁老年人,多为多支血管病变,发病前已有心脏扩大。急性心肌梗死患者有立竿见影效果,可以及时挽救生命,降低心衰发生率,改善生活质量。
6、关键技术及技术路线
(1)术前适应症评估:严格入选标准及排除标准,术前有效沟通是保证手术成功率的首要条件。
(2)由于是血管内微创手术,术中熟练的血管穿刺是手术成功的关键。同时血管内操作需小心轻柔,避免损伤血管,避免严重并发症出现。
二、应用领域和技术原理
运用领域:心血管疾病治疗领域,心肌梗死的介入治疗。
技术原理:心肌梗死急诊介入治疗采用介入微创的方法穿刺桡动脉或股动脉,在大型数字化血管造影机下,通过我们的导管导丝送入冠脉开口,通过注入碘海醇造影剂多个体位显示血管,明确为血管堵塞后,将导丝通过闭塞段送到血管远段,冠脉内可给以硝酸甘油、替罗非班、溶栓药,机械性球囊通过病变,恢复血流,若有严重血栓需抽吸导管冠脉内抽吸血栓,狭窄病变严重可给以支架植入,狭窄血管恢复正常,冠脉血流恢复TIMI 3级。
三、性能指标(检测报告中数据为准)
(一)术后患者胸痛是否缓解、心电图观察是否有ST段回落。
(二)住院期间,心肌损伤标志物峰值是否提前,下降速度是否增快。
(三)住院时间是否缩短。
(四)术后再次心肌梗死发生率,心衰发生率。
四、与国内外同类技术比较
1973我国复旦大学完成首例冠脉造影,1977年在瑞士完成首例PTCA(经皮冠状动脉球囊扩张成形术),1985我国西京医院国内首例PTCA,90年中后期我国冠心病介入技术进入快速发展阶段,国内大医院同时开始开展心肌梗死急诊冠脉介入治疗,但由于技术管控,县级医院不能开展,随着介入技术的逐渐放开,作为县及医院能力建设推荐标准,2015年省内也仅有极少数县级医院开展,而达州市还没有县级医院能够开展,我院在达州市县级医院率先开展此项技术。
五、成果的创造性、先进性
急性心肌梗死急诊介入治疗,需要大型的医疗设备(DSA)及专业的培训,目前在省内县级医院开展仍然不多,以前都需要到大型医院做手术。其特点如下:
1、手术为介入手术,创伤小,局麻操作,恢复及见效快,缩短住院时间。
2、急性心肌梗死病人可以达到立竿见影效果,可以及时挽救生命,减轻对心脏功能的影响。
3、传统溶栓治疗时间窗太短,出血风险高,再通率率低,且往往需要补救PCI及再次支架植入,而急诊介入治疗时间窗明显延长,再通率可达100%,出血风险小,一次性解决,病人及家属接受度高。
六、作用意义(直接经济效益和社会意义)
我院2015年06月到2019年12月一共完成急性心肌梗死急诊介入治疗130例,明显缩短病人住院时间,明显降低心肌梗死死亡率,再住院率,相比溶栓治疗再通率明显提高,出血并发症明显减少;相比转上级医院治疗,明显缩短救治时间,降低死亡率,同时也节省了费用。接受该手术的病人均认为创伤小,恢复快,住院时间短,术后效果好。我科开展该手术后,让病人能够在我院解除痛苦,避免到上级医院诊治所造成的人力、经济上的浪费,让病人真正体会到了“花最少的钱,享受最好的医疗服务”。特别是目前全国大力推动胸痛中心建设,在基层建立胸痛中心,正真缩短救治时间,挽救生命。
七、推广应用的范围、条件和前景
此项技术在大型医院均能成熟开展,更应在有条件的基层医院,包括县级医院及较大的镇医院进行推广。因为越能就近治疗就越能缩短救治时间,挽救生命。
开展此类技术需DSA等成像设备及相关介入材料,更需要培训合格的专业技术人员。
目前慢病病人日益增多,高血压、糖尿病、慢性肾病及现代人生活方式的改变,精神压力的增加,熬夜抽烟等导致血管内膜受损,导致心肌梗死发病率明显升高,能够在最短的时间能够开通血管显得尤为重要,急诊介入治疗有再通率高,出血风险小,一次性解决,能及时挽救生命等特点。有立竿见影的效果。而且目前全国都在积极创建胸痛中心,我们业在积极努力,不断缩短救治时间,争取挽救更多生命,作为在达州市县级医院率先开展,开展手术约5年来,也积累了大量经验,挽救了大量的生命,为宣汉的老百姓谋取了实实在在的健康福利。在解决看病难、看病贵问题上做出了不小的贡献,目前我院开展急性心肌梗死急诊介入治疗手术具有广阔的应用前景和很大的潜力。